ÜberweisungsformularAnrede-HerrFrauVornameNameGeburtsdatumBeilagenArztberichtAndere?Angemeldet durchInstitution/ArztpraxisName und VornameAbteilungE-MailTelefonPatienteninformationQuerschnittlähmungNeurologisches Niveau: ASIA?Cerebral PareseKognitive Defizite? Keine Mittel SchwereHirnverletzungTiefster GCS?Aktueller GCS?Evtl. FIM/Barthel Index anfügenMS/ALSScore EDSS?vom?Score ALSFRS?vom?FunktionsdefiziteBeschreibungAtmung? normal Trachealkanüle intubiertseit/bis?Monitoring? nein jaMobilität? bettlägerig Rollstuhl GehhilfeOrientierung? zeitlich örtlich zur PersonAusscheidung? spontan DK SPErnährung? per os PEG parenteral Ich stimme der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten gemäss der Datenschutzerklärung zu.DatenschutzerklärungMit * markierte Angaben sind zwingend.Senden
